Projektowanie uniwersalne

Majaczenie, inaczej delirium (od łacińskiego słowa delirare – zwariować) definiowane jest jako nagle rozwijające się, zmienne w czasie, odwracalne zaburzenia świadomości, funkcji poznawczych i uwagi o charakterze jakościowym. Należy ono do tzw. wielkich problemów geriatrycznych (ang. Giant Geriatric Problems). Najczęściej dotyczy osób starszych, których stan zdrowia nagle pogorszył się (np. z powodu odwodnienia, stanu zapalnego, gorączki) i wymaga wykonania szeregu badań diagnostycznych (np. tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) lub zabiegów (np. w ramach kardiologii inwazyjnej, założenia drenażu, operacji chirurgicznej). W majaczeniu w przeciwieństwie do otępienia zaburzenia poznawcze mają charakter przejściowy, chociaż mogą się utrzymywać jeszcze długo po opuszczeniu szpitala.

Zespół majaczenia stwierdzany jest u 14-24% osób starszych w trakcie przyjmowania ich do szpitala oraz rozwija się aż u 56% pacjentów w tym wieku w trakcie ich hospitalizacji. Jest to poważny i częsty problem w tej grupie wiekowej. Może dotyczyć również osób przebywających w swoim miejscu zamieszkania.

Objawy majaczenia przypominają zaburzenia poznawcze i zachowania występujące w otępieniu. To co odróżnia je od otępienia to nagły początek objawów i ich zmienność. Są to:

• zaburzenia rytmu snu i czuwania,
• zaburzenia pamięci i uwagi,
• zaburzenia orientacji co do czasu, miejsca, osób, przestrzeni,
• dezorganizacja, niespójność myśli,
• niespójność mowy,
• omamy, urojenia,
• apatia, bierność,
• niepokój, lęk,
• nietrzymanie afektu, reakcje emocjonalne,
• pobudzenie lub spowolnienie psychoruchowe.

Majaczenie częściej występuje u osób starszych z ciężkim schorzeniem lub zaostrzeniem choroby przewlekłej, np. w przebiegu świeżego udaru, ostrego zespołu wieńcowego, ostrej infekcji, odwodnienia lub zaburzeń wodno-elektrolitowych, wskutek silnego bólu, niedotlenienia, zaburzeń układu krążenia w przebiegu przewlekłej niewydolności serca lub układu oddechowego. Osoby z otępieniem, depresją, po przebytym dawniej udarze mózgu, z zaburzeniami wzroku i słuchu oraz leczone lekami psychotropowymi są bardziej podatne na rozwój majaczenia.

Podkreśla się jednak, że sposób organizacji otoczenia ma istotny wpływ na występowanie tego zespołu objawów. Są to np.:

• sam fakt przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) oraz przebywanie tam ponad 10 godzin;
• częste zmiany otoczenia w wyniku przewożenia pacjenta do różnych pomieszczeń w celu diagnostyki, wykonania zabiegów i przeniesienia na inne oddziały;
• częste wchodzenie personelu na sale chorych w celu oceny stanu zdrowia pacjentów w godzinach nocnych, które poważnie pogarsza jakość snu;
• brak zegarów niepozwalający pacjentom zorientować się w czasie;
• brak okularów utrudniający rozpoznawanie osób i pomieszczeń – pacjent traci orientację gdzie się znajduje;
• oślepiające światło, które silniej jest odbierane przez osoby leżące patrzące na lampy sufitowe - w trakcie przewożenia osoby w korytarzach i do innych pomieszczeń migające światło działa jak stroboskop;
• hałas pochodzący z pracujących urządzeń medycznych (respirator, alarm przy urządzeniach monitorujących funkcje życiowe np. EKG, saturację, ssak, nawilżacz powietrza, klimatyzacja). Warto zaznaczyć, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, by średni poziom dźwięków na oddziałach szpitalnych był niższy niż 35 decybeli i nie przekraczał nocą 40 decybeli, co odpowiada głośnemu szeptowi.
• Hałas powodowany przez karetki, wózki z posiłkami, windy, przewożenie chorych, wizyty odwiedzających;
• odgłosy wydawane przez innych pacjentów i częste budzenie pacjentów w celu pobrania krwi lub wykonania zabiegów medycznych lub pielęgniarskich;
• krępowanie pobudzonych pacjentów. Należy zaznaczyć, że w polskim systemie opieki zdrowotnej, każdy epizod krępowania pacjenta, jest wynikiem decyzji lekarza po uprzednim zbadaniu pacjenta, jest ograniczony w czasie, tzn. nie może trwać dłużej niż 4 godziny i musi być odnotowany w specjalnym formularzu. Przedłużenie krępowania jest możliwe po ponownej ocenie lekarskiej, ale nie dłużej niż o kolejne 4 godziny.

Niestety nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego. Możemy jedynie zapobiegać majaczeniu poprzez:

• rutynową, częstą ocenę funkcji poznawczych;
• odpowiednie nawodnienie, kontrolę bilansu płynów przyjmowanych i wydalanych;
• ocenę wzroku i słuchu u wszystkich pacjentów w starszym wieku; odpowiednie oświetlenie pomieszczeń; dostęp do okna i światła dziennego;
• utrzymanie rytmu sen-czuwanie poprzez odpowiednią modyfikację oświetlenia, redukcję hałasu;
• szybkie uruchamianie chorych – prowadzenie rehabilitacji przyłóżkowej i potem na sali;
• unikanie stosowania środków przymusu bezpośredniego;
• zapewnienie bezpiecznego otoczenia.

W sytuacji braku skutecznego farmakologicznego leczenia majaczenia zwraca się większą uwagę na organizację pomieszczenia, w którym osoba starsza przebywa. Ciekawą opcję zapobiegania majaczeniu na oddziale intensywnej terapii zaproponowano w artykule Kotfis i wsp. (2022) gdzie przedstawiono koncepcję uzdrawiającego środowiska. Ma ono przypominać dom lub hotel, a nie szpital. Temu służyć ma oddzielenie przestronnych, ergonomicznych pokoi od korytarza, po którym poruszają się zespoły medyczne i od osobnego korytarza dla rodziny oraz osób odwiedzających. Autorzy opracowania proponują przekształcenie "wrogiego" środowiska szpitala w środowisko "domowe" poprzez odpowiednie modyfikacje architektoniczne oraz wnętrz. Zwracają uwagę na zapewnienie choremu kontaktu z przyrodą (widok zielonych roślin w ogrodzie lub patio) i dopływu świeżego powietrza poprzez duże okno lub drzwi balkonowe, doświetlenie pomieszczenia w dzień w sposób zachowujący naturalny rytm dnia i nocy. Temu może służyć zmieniające się podświetlenie i barwa sufitu lub wirtualnego okna zależnie od pory dnia (imitujące niebo z chmurami lub księżycem). Nieodzowny, monitorujący funkcje życiowe, sprzęt medyczny będący źródłem hałasu i migającego światła (alarmów) powinien być oddzielony ścianką dźwiękoszczelną. Należy rozważyć stosowanie urządzeń umożliwiających zdalną obserwację parametrów (głośne alarmy włączające się w dyżurce, a nie przy pacjencie). Obok łóżka pacjenta należy zadbać o kącik i fotel dla członków rodziny. Na stoliku przy łóżku w zasięgu ręki powinny leżeć okulary, aparat słuchowy, pilot do obsługi telewizora lub ekran dotykowy, które obok kontaktu ze światem mają pełnić funkcję informacyjno-edukacyjną i terapeutyczną umożliwiając pacjentowi wykonywanie ćwiczeń fizycznych oraz treningu funkcji poznawczych. Ekran może być wykorzystywany do zdalnego kontaktu z rodziną, do wyświetlania filmów, wiadomości, gier. Oprócz zegara i kalendarza orientację mogą wspomagać zdjęcia członków rodziny (w tym celu służą ramki na zdjęcia).

Podkreśla się znaczenie oddziaływania otoczenia na proces rekonwalescencji. Wizualne doznania estetyczne mogą wpływać na aktywność neuronalną związaną z układem nagrody, buforując reakcję na stres. Arteterapia (oddziaływanie sztuką) wyzwala pozytywne emocje, łagodząc niepokój i wprowadzając uczucie zadowolenia. Zatem ładny wystrój przypominający pomieszczenie domowe, przyjemna muzyka w tle, redukcja szumów, miły (inny niż szpitalny) zapach i swobodna możliwość kontaktu z rodziną mają znaczenie w zapobieganiu majaczeniu.

  Tabela. Zapobieganie majaczeniu poprzez projektowanie przestrzeni przyjaznej dla osób starszych na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM).

OIOM - Oddział intensywnej opieki medycznej dla osób starszych	Cel
Zasłony izolujące od hałasu Usuwanie hałasu jako czynnika ryzyka	Zasłony izolujące od hałasu Usuwanie hałasu jako czynnika ryzyka
Stosowanie wełny mineralnej lub innych materiałów izolujących akustycznie w sufitach podwieszanych, panelach ściennych, ściankach działowych, kanałach wentylacyjnych. Zmniejszanie poziomu hałasu	Zmniejszanie poziomu hałasu
Usunięcie źródeł hałasu (wyłączanie telewizora, radia na sali, gdzie leży kilku chorych, tak aby nie były włączone bez przerwy)	Poprawa komunikacji
Aparaty słuchowe lub inne urządzenia ułatwiające słuchanie	Poprawa komunikacji
Zapewnienie okularów, ew. szkieł powiększających	Poprawa widzenia i komunikacji
Telefon z dużymi cyframi	Poprawa widzenia i orientacji
Taśmy fluorescencyjne znakujące progi, ścieżkę	Poprawa widzenia i orientacji
Taśmy fluorescencyjne na dzwonku przy łóżku, w łazience	Poprawa widzenia i orientacji
Duże zegary, kalendarz, tablice z nazwą szpitala, identyfikatory z nazwiskiem lekarza, pielęgniarki	Poprawa orientacji w czasie i miejscu oraz odnośnie do osób
Wygodne krzesła, łóżka i materace przeciwodleżynowe	Poprawa komfortu, zmniejszenie ryzyka odleżyn
Podświetlenie sufitu stosowne do pory dnia/nocy	Odtworzenie rytmu dobowego
Obecność okien w sali	Dostęp naturalnego światła
Utrzymanie stałego koloru ścian i układu sprzętów	Poprawa orientacji w miejscu
Unikanie częstych zmian pomieszczenia pacjenta	Poprawa orientacji w miejscu

Zaburzenia wzroku osób starszych

• Pogorszenie ostrości wzroku wskutek nadwzroczności (25% ostrości u osoby młodej) powoduje nieostre widzenie przedmiotów znajdujących się blisko, jak również nierozpoznawanie osób.
• Spowolnienie reakcji na światło. Moment oślepienia po włączeniu światła trwa dłużej niż u osób młodszych co może sprzyjać upadkom i urazom.
• Zmniejszenie akomodacji tj. szybkości dostosowania ostrości widzenia przy przerzucaniu wzroku na obiekty znajdujące się w różnej odległości.
• Spowolnienie reakcji psychomotorycznej – szybkości reagowania na zmianę w otoczeniu, np. na pojawienie się sprzętu/obiektu na torze poruszania się. Przykładem jest spóźniona reakcja na szybko poruszające się osoby czy pojazdy (rower, hulajnoga, samochód).
• Pogorszenie widzenia o zmroku.
• Choroby oczu tj. zaćma, jaskra, zwyrodnienie plamki żółtej mogą dodatkowo upośledzać widzenie.

Zmiany te utrudniają orientację w otoczeniu i komunikację z innymi osobami. Mogą być również przyczyną pojawienia się niepokoju, lęku, chęci wydostania się z nieprzyjaznego miejsca, jak również utrudniać przemieszczanie się istotnie zwiększając zagrożenie upadkiem i urazem. W celu zapobiegania tym zaburzeniom należy zadbać, aby chory miał przy sobie i używał okulary do dali (do chodzenia) i bliży (do czytania). Na ścianach powinny być zawieszone duży zegar i kalendarz oraz nazwa i adres szpitala, nazwa oddziału, które ułatwiają osobie starszej orientację. Wieczorem małe światełko podświetlające podłogę zapobiega całkowitej ciemności, pomaga w orientacji w półmroku, przy jednoczesnym unikaniu efektu oślepienia w wyniku nagłego włączenia światła sufitowego.

  Zaburzenia słuchu z wiekiem Najczęstszą przyczyną zaburzeń słuchu u 30% osób starszych jest woskowina w przewodach słuchowych. Jednakże począwszy od 40 r.ż. u wszystkich osób następuje stopniowa utrata słuchu w zakresie wysokich tonów. Przy zwiększaniu głośności wysokie tony stają się słyszalne, ale mała różnica pomiędzy progiem słyszenia i odbierania dźwięków jest odczuwana jako ból i często powoduje nerwową reakcję wielu osób starszych. Hałas staje się nieznośny, wzbudza niepokój, może nawet być przyczyną agresji. Dlatego zwłaszcza u osób starszych ważne jest zapewnienie higieny w tym zakresie, tzn. stworzenie stref ciszy polegające na wyznaczeniu osobnych miejsc, gdzie można rozmawiać przez telefon, spotkać się z odwiedzającymi, oglądać telewizję czy słuchać radia. W pokoju, w którym osoba starsza udaje się na spoczynek należy zapewnić ciszę.

W celu skutecznej komunikacji z osobą z zaburzeniami słuchu trzeba najpierw usunąć źródło hałasu, np. wyłączyć radio, telewizor, poprosić inne osoby znajdujące się w pomieszczeniu o ciszę. Następnie należy zwrócić się do osoby twarzą w twarz, a przy tym zadbać o oświetlenie własnej twarzy tak aby nasz rozmówca mógł czytać z ruchu naszych ust. Bieżące informowanie osoby z zaburzeniami wzroku i słuchu o tym co zamierzamy zrobić (np. gdzie idziemy, jaka jest godzina, kiedy będziemy spożywać posiłek, co będzie na obiad, kto będzie się opiekował osobą i w jaki sposób itp.) znacząco poprawia orientację w otoczeniu i współpracę seniora z osobami nim się opiekującymi.

Warto przeczytać:

Lenardt MH, Cechinel C, Rodrigues JAM, Binotto MA, Kraus R and Aristides MM. Environment and delirium in hospitalized elderly: Integrative literature review. International Journal of Development Research 2023;13,(01),61418-61425.

Kotfis K, van Diem-Zaal I, Williams Roberson S. et al. The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care 2022;26,200. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04077-y

Wallhagen MI, Strawbridge WJ & Tremblay K. Leveraging the age friendly healthcare system initiative to achieve comprehensive, hearing healthcare across the spectrum of healthcare settings: an interprofessional perspective. International Journal of Audiology 2021;60:sup2, 80-85, DOI: 10.1080/14992027.2020.1853263

Kotfis K, van Diem-Zaal I, Williams Roberson S. et al. The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care 2022;26,200. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04077-y